高危型及复发耐药型妊娠滋养细胞肿瘤的诊治
妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)是一组来源于胎盘滋养细胞异常增殖的肿瘤，包括侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)和上皮样滋养细胞肿瘤(epithelialtrophoblastictumor,ETT)。GTN对化疗高度敏感，通过化疗为主的综合治疗可达到治愈效果。”
GTN临床分期
目前国际上广泛采用的是年国际妇产科联盟(FIGO)颁布的GTN临床分期及预后评分系统。
表1GTN的解剖学分期(FIGO，年)
I期
病变局限于子宫
II期
病变扩散，但仍局限于生殖器官
III期
病变转移至肺，有或无生殖系统病变
IV期
所有其他转移
高危型GTN
通过FIGO评分可对GTN患者进行分层，FIGO评分≤6分为低危组，≥7分为高危组。
多项研究表明，FIGO评分≥12分是不良预后的独立危险因素，因此，年FIGO妇癌报告中提出了“极高危”的新概念，将FIGO评分≥12分或伴随肝脑转移或广泛转移的患者定义为极高危组［1］。
表2改良FIGO预后评分系统
评分
0
1
2
4
年龄（岁）
40
≥40
—
—
前次妊娠
葡萄胎
流产
足月产
—
距前次妊娠（月）
4
4~7
7~13
≥13
治疗前血hCG
~
~
≥
最大肿瘤大小（包括子宫）
－
3~5cm
≥5cm
－
转移部位
肺
脾肾
肠道
肝脑
转移病灶数目
－
1~4
5~8
8
先前失败化疗
－
－
单药
两种或两种以上联合化疗
治疗原则：化疗为主，辅以手术或其他治疗的综合治疗。
目前EMA/CO方案（依托泊苷，甲氨蝶呤，放线菌素／环磷酰胺，长春新碱）是世界上广泛应用的一线联合化疗方案。
英国的滋养细胞疾病研究中心CharingCross医院研究发现，该方案的治愈率可达86.2%~90.4%，耐受性好，副反应小，主要是骨髓抑制和肝肾毒性［2,3］。
此外，我国首创以5-FU为主的联合化疗方案，但因氟脲苷(FUDR)具有更高的药物活性及更低的毒副反应，目前已逐渐替代5-FU。
医院资料显示，FAEV方案对初始治疗的IV期高危患者的缓解率可达80%［4］。
因此，对于高危GTN患者，推荐首选EMA/CO或FUDR为主的联合化疗方案。停止化疗的指征为血清β-HCG降至正常后，继续巩固化疗3个疗程。
对于FIGO评分≥12分以及伴随肝脑转移的极高危患者，指南建议可考虑选择EMA/EP（依托泊苷，甲氨蝶呤，放线菌素／依托泊苷，顺铂）方案作为初始化疗方案。停止化疗的指征为血清β-HCG降至正常后，建议继续巩固化疗4个疗程［1］。
复发／耐药型GTN
复发型GTN：在初始治疗达到完全缓解时停止治疗，随后至少连续2次血hCG升高且除外再次妊娠可能。
耐药型GTN：化疗期间血hCG下降不满意，呈平台甚至上升，伴或不伴新的转移灶出现。
年FIGO妇癌报告中推荐EMA/EP方案作为高危型GTN患者产生复发或耐药时的首选补救化疗方案［5］。
Newlands等分析了22例EMA/CO耐药的高危GTN患者，其中95%接受EMA/EP方案的补救化疗后得到缓解［6］。
目前我国常用以FUDR为基础的联合化疗FAEV方案。
Feng等总结了医院~年的91例高危耐药病例，发现60.4%的患者在接受FAEV的补救化疗后达到完全缓解，3年生存率达74.9%［7］。
手术治疗高危耐药型GTN
耐药型GTN的手术指征：
患者一般情况好，可耐受手术；
转移灶为孤立的可切除病灶；
无手术切除部位以外的活跃性转移灶；
术前血清β-hCG应尽可能接近正常水平。
手术包括子宫病灶切除术、全子宫切除术、肺叶切除术、开骨板减压术、颅内病灶切除术以及其他部位转移病灶切除术。约1/的GTN患者需行全子宫切除术，术后疾病缓解率为75%~90%［8］。
综上，高危型GTN临床异质性大，需根据个人情况选择合适的治疗方案；耐药及复发型高危GTN，应根据既往治疗情况制定个体化的方案，在积极化疗的同时，争取手术切除耐药病灶的机会，改善预后。
参考文献
1.NganHY,SecklMJ,BerkowitzRS,etal.Updateonthediagnosisandmanagementofgestationaltrophoblasticdisease[J].IntJGynaecolObstet,,(Suppl2):S-.
2.BowerM,NewlandsES,HoldenL,etal.EMA/COforhigh-riskgestationaltrophoblastictumors:resultsfromacohortofpatients[J].JClinOncol,,15(7):-.
3.AlifrangisC,AgarwalR,ShortD,etal.EMA/COforhigh-riskgestationaltrophoblasticneoplasia:goodout
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