滋养细胞肿瘤的初始治疗

妊娠滋养细胞肿瘤治疗前需要完善相关的体格检查及辅助检查，如病史采集和全面体格检查、全血细胞分析、肝肾功能、甲状腺功能、生化检查、影像学检查如胸、腹和盆腔增强CT、hCG测定等，以及确定FIGO分期和预后评分。根据上述检查可将GTN大致分低危、高危及中间型滋养细胞肿瘤三种情况，今天们就共同学习一下不同情况GTN的治疗方案。

一、低危GTN的治疗

低危GTN，即预后评分＜7分者。用MTX或Act-D单药化疗方案，每2周在开始每疗程治疗前监测hCG，并根据hCG水平变化指导后续处理。

1.化疗后hCG下降至正常：继续化疗2个疗程后停止化疗

2.对初始化疗反应较好，但随后hCG下降呈平台或下降后再次上升，则可更改为初始治疗时没有使用过的另一种单药方案（如果之前用MTX可更改为Act-D，之前用Act-D可更改为MTX）。若病灶局限于子宫且无生育要求时，可考虑同时行全子宫和双侧输卵管切除术。如果更改单药和全子宫双输卵管切除术后hCG水平仍然呈平台或上升，则需再次评价转移情况并改EMA/CO联合化疗。

3.对初始化疗反应较好，但随后出现hCG水平快速上升或对初始化疗反应不好，则更改为EMA/CO方案，并再次评价转移情况，同时考虑行全子宫和双侧输卵管切除术。若hCG水平仍然呈平台或上升，则改用依托泊苷和（或）铂类为基础的化疗方案。可能的情况下，考虑联合手术切除耐药病灶，尤其是子宫切除术和肺叶切除术。

每个月监测hCG，持续12个月。同时采取避孕措施，推荐选用口服避孕药。

二、高危GTN的治疗

高危GTN，即预后评分≥7分的FIGOⅡ~Ⅲ期和任何评分的FIGOⅣ期者。

1.EMA/CO方案

2.脑转移：（1）增加MTX和叶酸的剂量。（2）考虑头颅放疗：全脑放疗或者头颅立体定向放疗±鞘内注射MTX。

3.广泛转移且预后评分＞12分者：可先给予低剂量依托泊苷和顺铂（EP）方案诱导化疗1~3个疗程，再行EMA/CO方案化疗。

治疗期间，每2周检测1次hCG，如EMA/CO化疗反应好，但随后出现hCG持续低水平平台或者缓解后复发，则更改为EMA/EP或EP/EMA方案。如对更改后的EMA/EP或EP/EMA反应不好，或对EMA/CO方案反应不好，则改化疗方案为含有博来霉素或异环磷酰胺或紫杉醇的以依托泊苷和（或）铂类为基础的方案。可能的情况下，同时考虑切除化疗耐药病灶。经以上治疗hCG降至正常后，继续化疗2~3个疗程，然后每个月监测hCG，持续12个月。

三、中间型滋养细胞肿瘤的治疗

中间型滋养细胞肿瘤，即胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤，它们不适合应用预后评分系统，其处理需要根据有无转移性病灶而定。

1.无转移性中间型滋养细胞肿瘤：行全子宫切除术±盆腔淋巴结活检。尤其对于病灶较大、浸润深度较深者，在进行全子宫切除术时可考虑行盆腔淋巴结活检。术后具有距前次妊娠的时间间隔≥2年、深部浸润、有坏死、有丝分裂指数＞5/10个高倍视野等不良预后因素者考虑系统治疗，若无高危因素则可以术后直接观察。

2.转移性中间型滋养细胞肿瘤：行全子宫切除术，如有可能，切除转移性病灶。同时给予含有铂类和（或）依托泊苷的化疗方案，其具体用法同高危GTN。

治疗期间用hCG及影像学检查进行监测，治疗结束时以及其后每6~12个月检测1次，共2~3年。随访期间，无转移性中间型滋养细胞肿瘤出现疾病复发或进展予以化疗；转移性中间型滋养细胞肿瘤出现疾病复发或进展予以化疗或支持治疗。

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